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病程记录的内容及要求

2024-01-18 06:58:34    267次浏览

病程记录的内容及要求。

(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的次病程记录,应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点,诊断依据及鉴别诊断,诊疗计划等。

(二)日常病程记录是指对患者住院期间,连续性记录,由医师书写,也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时,首先表明记录日期,另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次,记录时间应当具体到分钟。对病重患者,至少两天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少3天际录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者,至少5天记录一次病程记录。

(三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情,诊断,鉴别诊断,当前措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名,专业技术职务,补充的病史和特征,诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定,内容包括查房医师的姓名,专业技术职务,对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业职务任职资格医师查房的纪录,内容应包括查房医师的姓名,专业技术职务,对病情的分析和诊疗意见等。

(四)疑难病例讨论记录是指由科主任或由具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持,召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期,主持人及参加人员姓名,专业技术职务,讨论意见等。

(五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际,交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期,交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉,入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。

(六)转科记录是指患者住院期间需要转科时,经转入科室医师会诊并同意接收后,由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);转入记录又转入科室医师或于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或如诊疗计划、医师签名等。

(七)阶段小结是指患者住院时间较长,由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。

(八)抢救记录是指患者病情危重,采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救措施及时间、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。

(九)会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时,分别由申请仪式和会诊医师书写的记录。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要在名患者病情及诊疗情况,申请会诊的理由和目的,申请会诊医师签名等。会诊意见记录应当有会诊意见,会诊医师所在的科别或者医疗机构名称,会诊时间及会诊医师签名等。

(十)术前小结是指在患者手术前,由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情,术前诊断,术前指征,拟施手术名称和方式,拟施麻醉方式,注意事项等。

(十一)术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大,手术前在上级医师主持下,对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。内容包括术前准备情况,手术指征,手术方案,可能出现的意外及防范措施,参加讨论者的姓名,专业技术职务,讨论日期,记录者的签名等。

(十二)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写,内容包括患者一般情况,麻醉前用药,术前诊断,术中诊断,麻醉方式,麻醉期间用药及处理,手术起止时间,麻醉医师签名等。

(十三)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况,手术经过,书中发现及处理等情况的特殊记录,应当在术后24小时内完成。特殊情况下由助手书写时,应由手术者签名。手术记录应当另页书写,内容包括一般项目(患者姓名,性别,科别,病房,床位号,住院病历号或病案号),手术日期,术前诊断,术中诊断,手术名称,手术者及助手姓名,麻醉方法,手术经过,术中出现的情况及处理等。

门诊病历

(十四)手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械,敷料的记录,应当在手术结束后及时完成。手术护理记录应当另页书写,内容包括患者姓名,住院病历号或病案号,手术日期,手术名称,术中护理情况,所用各种器械和敷料数量的清点核对,巡回护士手术器械护士签名等。

(十五)术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后及时完成的病程纪录。内容包括手术时间,术中诊断,麻醉方式,手术方式,手术简要经过,书后的处理措施,术后应当特别注意观察的事项等。

第二十四条手术同意书是指手术前,经治医师向患者告知拟施手术的相关情况,并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括术前诊断,手术名称,书中或术后可能出现的并发症,手术风险,患者签名,医师签名等。

第二十五条 特殊检查,特殊同意书是指在实施特殊,特殊检查前,经治医师向患者告知特殊检查,特殊的相关情况,特殊项目名称,目的,可能出现的并发症及风险,患者签名,医师签名等。

第二十六条 出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结,应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期,出院日期,入院情况,入院诊断,诊疗经过,出院诊断,出院情况,出院医嘱,医师签名等。

第二十七条死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录,应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期,死亡事件,入院情况,入院诊断,诊疗经过(重点记录病情演变,抢救经过),死亡原因,死亡诊断等。记录死亡事件应当具体到分钟。

第二十八条 死亡病历讨论记录是指在患者死亡一周内,由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持,对死亡病历进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期,主持人及参加人员姓名,专业技术职务,讨论意见等。

第二十九条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始,停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚,每项医嘱应当只包含一个内容,并注明下达的时间,应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时,应当使用红色墨水注明“取消”字样并签名。一般情况下,医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍。抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单包括患者姓名,科别,祝愿病号或病案号,页码,起始日期和时间,长期医嘱内容,停止日期和实践医师签名,执行时间,执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间,临时医嘱内容,医师签名,执行时间,执行护士签名等。

第三十条 辅助检查报告单是指患者住院期间所作的各项检验,检查结果的记录,内容包括患者姓名,性别,年龄,住院病历号或病案号,检查项目,检查结果,报告日期,报告人员签名或者印章等。

第三十一条 体温单为表格式,以护士填写为主。内容包括患者姓名,科室,床号,入院日期,住院病历号或病案号,日期,手术后天数,提问,脉搏,呼吸,血压,大便次数,出入 液量,体重,住院周数等。

第三十二条 护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。一般患者护理记录是指护士根据遗嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名,科别,住院病历号或病案号,床位号,页码,记录日期和时间,病情观察情况,护理措施和效果,护士签名等。危重患者护理记录是指护士根据遗嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写,内容包括患者姓名,科别,住院病历号或病案号,床位号,页码,记录日期和时间,出入液量,提问,脉搏,呼吸血压等病情观察,护理措施和效果,护士签名等。记录时间应当具体到分钟。

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